附件1
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新时代河南省高校素质教育
课题申请·评审书
课 题 名 称
课题主持人
课 题 类 别
主持人所在单位
填 表 日 期
填表说明
一、使用计算机如实准确填写各项内容。
二、本表报送一式2份，其中1份原件，1份复印件，6份《课题设计论证》活页。原则上要求统一用A3纸双面印制、中缝装订。
三、封面左上方框主持人不填。其他栏目主持人如实填写。申报者签章处，不得用打印字和印刷体代替。封面请勿用塑料封皮。河南省素质教育研究会微信公众号可以表格下载。
四、每项课题主持人仅限一名。课题组成员最多不得超过六人。本表所附《课题设计论证》活页供匿名评审使用，必须填写，凡出现课题组成员的姓名、单位名称的地方用×××代替。
五、课题类别填写B+C （B代表学科如汉语言文学、哲学、数学、信息科学等，C代表课题研究的相关教育教学内容、方法、手段、机制管理和新课程改革等的研究，教育立法、督导和评估、教育信息化等）。
六、序号和登记号不用个人填写，其他请准确、清晰地填写数据表格内容；若有其他不明问题，请联系咨询。
七、本表须经课题主持人所在单位领导审核，签署明确意见，并承担信誉保证和管理职责，加盖公章后方可上报。
一、数据表
课题名称 |
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关键词 |
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主持人姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||
工作单位 |
| 电子信箱 |
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最后学历 |
| 最后学位 |
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行政职务 |
| 职称 |
| 研究 专长 |
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通讯地址 |
| 微信号 |
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联系电话 | （单位） （手机） | ||||||||||||||||
主持人 身份证号 |
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主
要
参
加
者 | 姓 名 | 出生年月 | 职称 职务 | 研究专长 | 工作单位 | ||||||||||||
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二、主持人和课题组主要成员近五年来取得的与本课题有关的研究成果
成 果 名 称 | 著作者 | 成果形式 | 发表刊物或出版单位 | 发表出版时间 |
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（研究课题如已结项，请提供结项证书编号）
三、预期研究成果
主 要 阶 段 性 成 果 (限报10项） | ||||
序号 | 研究阶段 （起止时间） | 阶 段 成 果 名 称 | 成果 形式 | 负责人 |
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最 终 研 究 成 果 （ 限 报3项，其中必含研究报告 ） | ||||
序号 | 完成时间 | 最 终 成 果 名 称 | 成果 形式 | 负责人 |
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四、推荐人意见
不具备申报职称、职务要求的的申请人，须由两名副高级职称同行专家推荐。推荐人须如实介绍课题负责人的科研态度、专业水平、科研能力和科研条件等 |
推荐意见：
第一推荐人： 业职务： 研究专长：
工作单位： 推荐人亲笔签名： |
推荐意见：
第二推荐人： 专业职务： 研究专长：
工作单位： 推荐人亲笔签名：
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五、课题设计论证
·本课题核心概念的界定，国内外研究现状述评、选题意义及研究价值； ·本课题的研究目标、研究内容、研究假设和拟创新点； ·本课题的研究思路、研究方法、技术路线和实施步骤。 （限4000字内） |
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六、完成课题的可行性分析
·已取得相关研究成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况），主要参考文献； ·主要参加者的学术背景和研究经验、组成结构（如职务、专业、年龄等）； ·完成课题的保障条件（如研究资料、实验仪器设备、配套经费、研究时间及所在院系或科研单位条件等）。 （限1500字内） |
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七、课题负责人所在单位意见
本单位，完全了解新时代河南省高校素质教育课题有关管理规定，完全意识到本声明的法律后果由本单位承担。保证课题主持人之申请书所填写的内容完全属实，课题负责人和参加者的政治素质和业务能力适合承担该课题的研究工作；本单位能够提供完成课题所需的时间和条件；本单位同意承担课题的管理职责和信誉保证。
公 章：
负责人签章：
年 月 日
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八、专家评审意见
评审委员会主任签章
年 月 日 |